„Szükségünk van a tudatra, hogy érvényesíthetjük önrendelkezési jogunkat, ha betegségünk előbb foszt meg emberi méltóságunktól, mint a biológiai értelemben vett életünktől”

(Bitó László)

1. Bevezető

Az ellátás visszautasításának lehetősége, mint speciális betegjog – az alapjogi dilemmák és a gyakorlati nehézségek mellett – szociológiai és etikai kérdéseket is felvet. A XVIII. századi „ars moriendi”-től^[1] eljutottunk odáig, hogy a családi eseményként végbemenő elmúlást egy kórházbeli, magányos távozás váltja fel, és a XXI. századi ember arra kényszerül, hogy közjegyzői okirattal biztosítsa halálának természetes lefolyását. A hosszas szenvedésben élők számára a jog csak korlátozott lehetőségeket biztosít az emberhez méltó befejezésre. A ’90-es évek második felétől először az angolszász területeken, majd az ezredfordulót követően Európában is legalizálták a kérésre teljesíthető eutanáziát.^[2] Ennek a folyamatnak a részeként jelent meg az élő végrendelet jogintézménye, amely a passzív eutanázia egyik speciális esetének is tekinthető, ám ez a mai napig vitatott kérdés.

Eutanázia-módozatok, elhatárolások
	Tartalma	Döntés	Megnevezés	Elismerése
Aktív eutanázia	A halál bekövetkezésének aktív cselekvéssel történő elősegítése	orvos	ölés, kényszer-eutanázia, halálba segítés	–
		beteg	asszisztált öngyilkosság (injekció vagy gyógyszer biztosítása)	Hollandia, Belgium, Luxemburg, Kolumbia, Oregon (USA), — csak beteg végzi: Spanyolország, Franciaország, Svájc
Passzív eutanázia	Az életmentő, életfenntartó kezelések el nem kezdése, vagy beszüntetése	orvos	–	–
		beteg	Ellátás visszautasítása /Élő végrendelet	Ausztrália, Kanada, USA, EK, Németország, Ausztria, Dánia, Spanyolország, Svájc, Magyarország

2. Az ellátás visszautasítása az Egészségügyi törvényben

Az ellátás visszautasítására vonatkozó jog először az 1997-es Egészségügyi törvényben jelent meg.^[3] Differenciált szabályozást láthatunk a beavatkozás jellege, a beteg cselekvőképessége, valamint a nyilatkozat időbeli hatálya szempontjából. Mielőtt rátérnénk a közjegyzői közreműködés e speciális területére, tekintsük át a kezelés időpontjában tett nyilatkozat feltételeit. Az életmentő és életfenntartó kezelések esetében láthatjuk, hogy az erre vonatkozó szándéknyilatkozat megtételét követően egy háromtagú orvosi bizottság is vizsgálatot folytat, majd három nap elteltével ismét nyilatkozatot kell tenni.^[4] Ez a gyakorlatban kivitelezhetetlen konstrukció. Ugyanis ha a beteg olyan állapotban van, hogy végig tudja csinálni ezt a procedúrát, akkor valószínűleg nem akar meghalni, ha pedig meg akar halni, akkor már nincs olyan állapotban, hogy részt vegyen az eljárásban. A korlátozottan cselekvőképes és cselekvőképtelen személyeknél bevezetett bírósági nyilatkozatpótló eljárás pedig egy a magyar jogi megoldásoktól teljesen idegen angolszász minta.^[5] Az egyetlen működőképes illetve azzá tehető konstrukció az élő végrendelet lehet.

Az ellátás visszautasításának joga I. (Eütv. 20-23. §)
Nyilatkozattétel ideje	A betegség fennállásakor		Jövőre nézve
Nyilatkozó cselekvőképessége	Cselekvőképes	Cselképtelen/ Korlátozott	Cselekvőképes későbbi cselképtelenségre (living will és health care proxy)
Kizáró okok	Más életének vagy testi épségének veszélyeztetése Az életfenntartó vagy életmentő beavatkozást, ha várandós, és előre láthatólan képes a gyermek kihordására
Alakiság
súlyos v. maradandó károsodás valószínű	Közokirat/ teljes bizonyító erejű magánokirat/ 2 tanú előtt	Kizárva!	Közokirat (bármely visszautasításnál közjegyzői okirat! ) + pszichiáter szakorvos 1 hónapnál nem régebbi szakvéleménye
életfenntartó/életmentő beavatkozás		Lásd cselekvőképes!
egyéb beavatkozás	nincs formai kötöttség
Időbeli hatály	Konkrét kezelésidején		2 évre (megújítandó!)
Visszavonás	Bármikor, alaki kötöttség nélkül

Az ellátás visszautasításának joga II. (Eütv. 20-23. §)
Nyilatkozattétel ideje	A betegség fennállásakor		Jövőre nézve
Nyilatkozó cselekvőképessége	Cselekvőképes	Cselképtelen/ Korlátozott	Cselekvőképes későbbi cselképtelenségre
Nyilatkozó személye	Saját jogon	Helyettes	Saját	Helyettes
Életfenntartó /életmentő beavatkozásra vonatkozó speciális szabályok	olyan súlyos betegség, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül – megfelelő egészségügyi ellátás mellett is halálhoz vezet és gyógyíthatatlan
	3 tagú orvosi bizottság (kezelő- és szakorvos, pszichiáter), 3 nap múlva 2 tanú előtt ismételt nyilatkozat	Ha nincs közvetlen életveszély, egészségügyi szolgáltató keresete nyilatkozatpótlás iránt (bír. pótol, nemperes elj.)	Önmagát ellátni képtelen, fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem enyhíthetők
				3 tagú bizottság a feltételekről
Megváltoztatásra késztetés	Meg kell kísérelni	–	–	Tilos erre kényszeríteni

3. A living will és negatívumai

A living will a cselekvőképes személy életvégi döntési szituációját modellezi, konkrétan megjelölve cselekvőképtelenné válása esetére az általa visszautasítandó kezeléseket. Ehhez kapcsolódó jogintézmény a meghatalmazás, amely a visszautasítási jog gyakorlását ruházza át közokiratban. A gyakorlati tapasztalat az, hogy ugyanabban az okiratban mindkettő szerepel, ezáltal is biztosítva a nyilatkozat jövőbeni érvényesülését. A jogügylet súlyát mutatja, hogy az egyes egészségügyi ellátások visszautasításának részletes szabályairól szóló 117/1998-as kormányrendelet a közokirati kényszeren belül kötelező és kizárólagos közjegyzői közreműködést ír elő.^[6] Tételes felsorolást ad az okiratban feltüntetésre kerülő ellátások megjelölési módjára. Egy hónapnál nem régebbi pszichiáter szakvélemény is szükséges, amelynek eredeti példánya a közjegyzői okirat mellékletét képezi. Életmentő és életfenntartó beavatkozás visszautasítására a living will kizárólag abban az esetben alkalmas, ha a beteg olyan súlyos betegségben szenved, amely az orvostudomány mindenkori állása szerint rövid időn belül – megfelelő egészségügyi ellátás mellett is – halálhoz vezet és gyógyíthatatlan.^[7] Emellett konjunktív feltétel, hogy a beteg önmagát fizikailag képtelen legyen ellátni, illetve fájdalmai megfelelő gyógykezeléssel sem legyenek enyhíthetőek.^[8] A nyilatkozat kétévente megújítandó, amely egyet jelent a pszichiáter szakorvos véleményének, valamint a közjegyzői okirat ismételt beszerzésének anyagi terhével. Az élő végrendelet érvényesülésének gátja, hogy erről a lehetőségről csak igen kevesen tudnak. Szükségességére legtöbben csak valamelyik hozzátartozónk szenvedésének láttán döbbenünk rá, konkrét feltételeit pedig a jogászok sem ismerik valamennyien. Amennyiben pedig a módozat széles körben ismertté válna, akkor sem biztos, hogy tömegesen keresnék fel a közjegyzői irodákat. Kilenc év irodai gyakorlatában egyetlen egyszer kértek fel ilyen közokirat szerkesztésére, majd ennek megújítására. Itt a pár egyik tagja amerikai ismerősöktől hallott a living will-ről, a másik tagja pedig nővérként szembesült ennek jelentőségével, amely igencsak ritka párosítás. További nehézséget jelent, hogy a visszautasítás részletes szabályait tartalmazó kormányrendelet szerint a diagnosztikus vagy terápiás eljárásokat tételesen az Orvosi Eljárások Nemzetközi Osztályozásában szereplő elnevezéssel, a magyar nyelvben általánosan használt megnevezéssel (pl. vérkészítmény beadása, mesterséges lélegeztetés), vagy általános jelleggel a konkrét betegség megjelölésével (pl. amennyiben rosszindulatú daganatos betegségem lesz) kell megjelölni.^[9] A közjegyzőtől és az ügyféltől azonban nem várható el, hogy jártas legyen az orvosi szakkifejezésekben, az egyes eljárástípusok megnevezéseiben, vagy a leendő beteg előre mondja meg, hogy pl. az újraélesztés tilalmát milyen időtartam illetve esetszám figyelembe vételével kívánja érvényesíteni. Márpedig az egészségügyi törvény szerint amennyiben kétely merül fel az életmentő, ill. életfenntartó kezelések kapcsán a beteg pontos akaratával kapcsolatban, a később tett személyes nyilatkozat lesz az irányadó, ennek hiányában pedig vélelmezik a beavatkozás elvégzésébe való beleegyezést.^[10] Nehézség, hogy maguk a gyógyítók sem igazán ismerik a betegek visszautasításra vonatkozó pontos jogait. Az orvosképzésben önálló jogi oktatás nincs, az igazságügyi orvostan keretén belül tanítják a jogot. Ugyanakkor az a generáció, akikből a jelenlegi orvosi vezető réteg kialakult, még alig kapott képzést ezen a téren. Félnek az ismeretlentől, a nemtevés súlyosabb következményeitől, a műhiba-perektől, egzisztenciájuk végleges elvesztésétől. Így aztán a legtöbben – visszautasítást rögzítő nyilatkozat meglétekor is – a végsőkig gyógyítanak esküjükhöz híven. Az életre hivatkoznak, de amit elérnek ezzel, az csak a legritkább esetekben nevezhető valódi életminőségnek. A beteg önrendelkezési jogának és az orvos gyógyítási kötelezettségének konfliktusa komoly alkotmányossági aggályokat is felvet, amelyekről a későbbiekben szólnék. Az élő végrendelet publicitásán és egyúttal az orvosi értesülésen is sokat javítana, ha létezne egy központi nyilvántartás. A német gyakorlat mintaértékű lehet, hiszen ott a szövetségi kamara még a vonatkozó jogszabály megszületése előtt, 2003-ban létrehozta a Zentrales Vorsorgeregister-t, amelyben a living willnek megfeleltethető ún. Patiententestament is helyet kapott.^[11]Nálunk is könnyebb jogérvényesítést jelentene a nyilvántartás kiépítése például a transzplantációs adatbázis mintájára. Utóbbinál az Országos Kémiai Biztonsági Intézet tartalmazza azok neveit, akik még életükben tiltakoztak szerveik átültetése ellen. Az orvosoknak szervkivétel előtt ellenőriznie kell, hogy az érintett neve szerepel-e a tiltólistán. Aprócskának tűnő, de nem elhanyagolható különbség, hogy a páciens, akinek szerveiről dönteni kell, már nem él. A living will esetében azonban pillanatok alatt kell határozni egy életmentő beavatkozás elvégezhetőségéről. Így itt a lekérdezést célszerűen már a betegfelvételkor foganatosítani kellene.

4. Alkotmányossági problémák

Az élő végrendelettel kapcsolatos aggályok sorában külön is említést érdemelnek az alkotmányossági kifogások. A visszautasítás joga, mint a betegek önrendelkezési jogának része az emberi méltósághoz való alapjogból származik. Az Alkotmánybíróság több alkalommal foglalt állást ezzel kapcsolatban.^[12]

Felmerül a kérdés, hogy az önrendelkezési jog magában foglalja-e az élet méltó befejezéséhez való jogosultságot, ill. milyen viszonyban áll az élethez való joggal, és az állam életvédelmi kötelezettségével? A taláros testület álláspontja, hogy az az élet befejezéséhez való orvosi segítségnyújtás nem megengedhető, és az emberi méltósághoz való jog csak az élettel együtt fennálló egységben abszolút és korlátozhatatlan. Azonban a méltó halálhoz való jog érvényesülése együtt jár az élethez való jog háttérbe szorulásával, vagyis korlátozható. Mindössze ennek mértéke és alkotmányossága vitatható^[13], ugyanakkor a korlátozás az állam az Alkotmány 8. § (1) bekezdésében rögzített, életre vonatkozó intézményvédelmi kötelezettségével is indokolható.^[14]

További kérdés, hogy alkotmányos-e a „rövid időn belül” halálhoz vezet és „gyógyíthatatlan” kitétel, ill. diszkriminatív-e ez azon betegekkel szemben, akiknek halála csak hosszabb idő múlva következik be? Alkotmányos-e, hogy nem a beteg, hanem a visszautasítás érvényességéről döntő orvosi bizottság határoz arról, hogy a halálig hátralévő idő rövidnek tekinthető-e? Ezzel kapcsolatban egymásnak ellentmondó érvek fogalmazódnak meg. Egyesek arra hivatkoznak, hogy egy gyógyszerekkel életben tartott szívbeteggel és a csontrák végső stádiumában szenvedővel nem ugyanaz az elbánás, mivel számukra nincs életfenntartó kezelés, amit megtagadhatnak. Az ellenérvek pedig arról szólnak, hogy a rövid idő fogalma az orvostudomány mindenkori állásához mérten kerül rögzítésre, és azért zárja ki a hosszabb idő múlva bekövetkező halál lehetőségével számoló feleket, mert elképzelhető, hogy a betegség időközben gyógyíthatóvá válik. Az alkotmányellenességet hangsúlyozók szerint az életmentő és életfenntartó kezeléssel az egyén akarata ellenére megakadályozzák a halál természetes bekövetkezését, ezáltal a méltatlan életre kötelezés az önrendelkezés jog lényeges tartalmának korlátozását jelenti. Bihari Mihály alkotmánybíró a 22/2003-as ABH-hoz fűzött különvéleményében fogalmazza meg, hogy a visszautasítás szabadsága miért vet fel alkotmányossági problémát. Ennek lényege, hogy az ember önmagához való legszemélyesebb viszonyába olyan személy, az orvos is belép, aki szakmájánál és esküjénél fogva a halálig történő gyógyításra kötelezett. A kezelés visszautasítására vonatkozó jog áll szemben az orvos életmentő kötelezettségével, ahol minden esetben az alkotmányos jog elsőbbségét kell biztosítani.^[15]

Alkotmányossági kérdés az is, hogy az Eütv.-ben a cselekvőképtelen ill. korlátozottan cselképes szem. döntésének másra telepítése jelenti-e az önrendelkezési jog elvonását és hogyan értelmezhető mindez a gyermek-eutanáziával kapcsolatban? Tekintettel arra, hogy a betegek önrendelkezési joga az emberi méltóságból fakadó cselekvési autonómia kifejeződése, ezáltal személyhez kötött jogosítvány. Ennek más személyhez történő telepítése mindenképpen az önrendelkezési jognak az adott helyzethez mért, szükséges elvonását jelenti. A gyakorlatban a cselekvőképtelen helyzet megítélése az orvosok számára igen bonyolult feladat. Az, hogy valaki olyan állapotba kerül, hogy ügyeinek viteléhez szükséges belátási képessége teljesen hiányzik még viszonylag könnyen észlelhető, de hogy ez az állapot eredményezett-e cselekvőképtelenséget, azt kizárólag bíróság állapíthatja meg.^[16] A koránál fogva cselekvőképtelennek minősülő személyeknél külön is említést érdemel a gyermek-eutanázia lehetősége, amely Hollandiában a súlyos fejlődési rendellenességgel rendelkező újszülöttek esetében lehetséges szülői beleegyezés mellett.^[17]

A visszautasítás formai követelményeivel kapcsolatban is sokszor fogalmazódnak meg olyan kritikák miszerint túlságosan bürokratikus és alkotmányellenes a hatályos szabályozás. Érdekes, hogy a vagyonról és más ügyletekről érvényes végrendelkezésnek minősül a sajátkezűleg írt és aláírt, illetve a két tanú közreműködésével készült végrendelet is, nem kell hozzá elmeorvosi tanúsítvány. Az egészségi állapotra vonatkozó végrendelkezéshez azonban nélkülözhetetlen. Az Alkotmánybíróság a 22/2003-as határozatában^[18] cáfolta a formai kötöttségek alkotmányellenességét. Arra hivatkozott, hogy az akarat kétségbe vonhatatlansága így könnyebben bizonyítható.

5. Megoldási javaslatok

A felvázolt szociológiai, etikai, és jogi problémákkal kapcsolatban különböző megoldási javaslatok fogalmazódnak meg.

A társadalmi és etikai dilemmákra a bioetikusok próbálnak válaszokat keresni. Szerintük a jó halál titka nem a fecskendőben, hanem a felkészülésben és a felkészítésben rejlik. Bitó László élettanprofesszor az eutanázia mellett az eutélia fogalmát vezeti be, amely a lélek, a szellem életből való kilépésére készít fel. Véleménye szerint ún. átsegítőkre lenne szükség, akik – megfelelő thanatológiai továbbképzést követően – lehetnének orvosok, ápolók, pszichológusok, szociális gondozók. Ők segítenének az elmúlás elfogadásában, a szükséges igazolások beszerzésében, okiratok elkészítésében. Az előadás elején említettem, hogy a halálos ágynál manapság már nincs jelen a családi közösség, így a magányos, szenvedő, és méltóságát vesztett személy sok esetben csak a társadalom támogatására számíthat. A nagyobb közösségnek kell olyan intézményeket létrehoznia, amelyek segítik a haldoklót az életből kivezető úton. Ez lehet akár a Barcsi Tamás által RAHME néven nevezett halálba kísérési modell (Sterbebegleitung),^[19]amely középutas megoldás a túlterápia és az eutanázia között. A koncepció gyakorlati megvalósulását jelenti a palliatív orvostudomány alkalmazása, illetve a hospice mozgalom létrejötte.

A living will hatályos szabályozásával kapcsolatban megfogalmazott kritikákra is válaszokat kell adnunk. Mindenképpen célszerű növelni a jogintézmény publicitását, amelyben a közjegyzők, az orvosok, az őket jogi ismeretekkel felvértező oktatók, valamint a média is szerepet kaphat. A szigorú formai követelményeket szerintem továbbra is érdemes fenntartani éppen a nyilatkozat komoly jogkövetkezményei miatt. Problémásnak tartom, hogy nehéz a jogásznak és a laikus ügyfélnek „kitalálniuk” és pontosan rögzíteniük az egyes visszautasítandó ellátások körét. Mivel minden közjegyző és ügyfél mellett nem állhat egy szakorvos, úgy lehetne segíteni, ha orvosok közreműködésével készülne egy nyilvános „lista” az egyes ellátások szakszerű megnevezésével és azok köznyelvi jelentésével. Ebből a konkrét nyilatkozat elkészítésekor az ügyfél könnyen kiválaszthatná a számára megfelelőt és attól sem kellene tartani, hogy nem elég szabatos a megfogalmazás. Célszerű lenne létrehozni az élő végrendeletek központi nyilvántartását, amelybe valamennyi living will-et tartalmazó közjegyzői okirat kötelezően bekerülne, és az orvosok közvetlen elektronikus hozzáférést kapnának. A nyilvántartás vezetését a német modellhez hasonlóan a MOKK látná el, a jelenleg is működő VONY-rendszer analógiájára.

Megoldási javaslatok
Szociológiai, etikai téren	A jogi szabályozással kapcsolatban
átsegítők	publicitás növelése
palliatív medicina	nyilvános dokumentum a visszautasítható eljárások szakszerű megnevezésével
hospice	ÉVONY (Élő Végrendeletek Országos Nyilvántartása)

Végezetül egy utolsó gondolatot fogalmaznék meg az élő végrendelet jelentőségével kapcsolatban. Amikor az ellátás visszautasításának szükségessége felmerül, mindig azt kell mérlegelni, milyen életminőségben élhet a beteg, és kizárólag ő dönthet arról, hogy fent kívánja-e huzamosabb ideig tartani a számára méltatlan, kiszolgáltatott helyzetet. Amikor azonban olyan állapotba kerül, hogy már képtelen a döntéshozatalra, a living will értéke óriási lesz az erkölcsi dilemmák kiküszöbölése terén.

Felhasznált Irodalom

Barcsi Tamás: Az emberhez méltó halál lehetősége: az eutanázia és alternatívája (Esély, 2004/5. 101-113.o.)

Csiziné dr. Schlosser Annamária: Egészségügyi önrendelkezési joggal kapcsolatos nyilatkozatok közjegyzői nyilvántartása Németországban (Közjegyzők Közlönye 2008.12. évf. LV. évf., 2. szám, 16-17.o.)

Dr. Parti Tamás: Önrendelkezésünk táguló körében (Közjegyzők Közlönye 11/1998. 2. évf. XLV. évf. 12-14. o.)

Fenyvesi Csilla: Az eutanázia-probléma etikai és jogi aspektusból (Érvek és ellenérvek) (Publicationes Universitatis Miskolciensis, Sectio Philosophica Tomus VI. – Fasciculus 2. Fasciculus specialis Hársing László 70 éves, 2000, 101-129. o.)

Tiszai-Szűcs Tamás (szerk.): Dilemmák a kegyes halál körül (Medical Tribune 2006. február 2. 11-13.o.)

1. Barcsi 2004 101. ↑
2. Az önkéntes eutanáziát a világon elsőként Ausztráliában engedélyezték a Rights of the Terminally Ill Act – ROTI 1996. július 1. napján történő hatályba lépésével oly módon, hogy engedélyezték az orvosoknak letális készítmény felírását vagy beadását végstádiumú páciensek számára (Tiszai-Szűcs 2006 11.) ↑
3. 1997. évi CLIV. törvény az egészségügyről (a továbbiakban: Eütv.) 20-23. §-ok, Fenyvesi 2000., 119, o. ↑
4. Eütv. 20. § (4) bek. ↑
5. Eütv. 21. § (4) bek. ↑
6. 117/1998. (VI. 16.) Korm. rendelet egyes egészségügyi ellátások visszautasításának részletes szabályairól, 11. § (2) bek. ↑
7. Eütv. 20. § (3) bek. ↑
8. Eütv. 22. § (1) bek. c) pont ↑
9. Melléklet a 117/1998. (VI. 16.) Korm. rendelethez – Az Eütv. 22. §-ának (1) bekezdésében megjelölt közokirat kötelező tartalmi elemei 3. pont ↑
10. Eütv. 23. § (1) bek. ↑
11. Csiziné 2008. 17.o. ↑
12. a legismertebbek az 36/2000 (X. 27.) AB határozat és a 22/2003 (IV. 28.) AB határozatok ↑
13. 22/2003 (IV. 28.) AB határozat VI. pont ↑
14. 22/2003 (IV. 28.) AB határozat VIII. pont ↑
15. 22/2003 (IV. 28.) AB határozat, Dr. Bihari Mihály alkotmánybíró különvéleménye I. pont ↑
16. Parti 1998. 12. o. ↑
17. az ún. Groningen-protokoll alapján- Tiszai-Szűcs 2006. 12. o. ↑
18. 22/2003 (IV. 28.) AB határozat VI. pont ↑
19. Barcsi 2004. 111. o. ↑